Τα έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου... Σαββούλα Μάλλιου Κριαρά

Τα πεπτικά έλκη παρατηρούνται, περίπου, στο  4% του πληθυσμού. 
Περίπου το 10% των ατόμων αναπτύσσουν ένα πεπτικό έλκος σε κάποια στιγμή της ζωής τους. 

Η συχνότητα εμφάνισης του δωδεκαδακτυλικού έλκους έχει μειωθεί σημαντικά κατά τα τελευταία 30 χρόνια, ενώ η συχνότητα των γαστρικών ελκών έχει  μικρή αύξηση, η οποία προκαλείται κυρίως από την ευρεία χρήση των ΜΣΑΦ. 

 Αν νιώθετε έναν πόνο που μοιάζει με κάψιμο στο στομάχι και συνοδεύεται από αίσθημα πείνας: πόνος νηστείας που εμφανίζεται όταν το στομάχι σας είναι άδειο και σας ξυπνάει ακόμη και τη νύχτα
έχει περιοδικότητα και σας ταλαιπωρεί για ένα διάστημα, όπως για 2-3 εβδομάδες και υποχωρεί και μετά εμφανίζεται ξανά υποχωρεί αν φάτε ή πάρετε αντιόξινο φάρμακο
έχει εξάρσεις σε συγκεκριμένες εποχές, συνήθως, άνοιξη και φθινόπωρο
συχνά συνοδεύεται από ξινίλες, καούρες και αίσθημα φουσκώματος στο στομάχι
...Τότε πολύ πιθανό να πάσχετε από έλκος του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.

Το έλκος είναι μια πληγή πάνω στο βλεννογόνο του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. 

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα είναι να ξυπνάτε τη νύχτα με  κοιλιακό άλγος στο πάνω μέρος της κοιλιάς  που βελτιώνεται με το φαγητό. 
Ο πόνος περιγράφεται συχνά ως κάψιμο. 
Άλλα συμπτώματα είναι τα ρεψίματα, ο έμετος, η απώλεια βάρους, ή η κακή όρεξη. 
Περίπου το ένα τρίτο των ηλικιωμένων δεν έχουν συμπτώματα.  

Οι επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν την αιμορραγία, την διάτρηση, και την απόφραξη του στομάχου. 
Αιμορραγία συμβαίνει σε 15% των ασθενών.

Αιτίες πεπτικού έλκους
Έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες για την εκδήλωσή του: το άγχος, το κάπνισμα, η διατροφή, η κληρονομικότητα, τα βακτήρια, το Helicobacter pylori και τα μη-στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), η νόσος Behcet, το σύνδρομο Zollinger-Ellison, η νόσος του Crohn και η κίρρωση του ήπατος. 
Οι ηλικιωμένοι είναι πιο ευαίσθητοι στο έλκος από τις επιδράσεις των ΜΣΑΦ.

H. pylori 

Ένας σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας (60% των γαστρικών και έως 50-75% των δωδεκαδακτυλικών ελκών) είναι η χρόνια φλεγμονή που οφείλεται σε Helicobacter pylori που αποικίζει το βλεννογόνο του άντρου. 
Το ανοσοποιητικό σύστημα είναι σε θέση να καθαρίσει τη μόλυνση. 
Έτσι, το βακτήριο μπορεί να προκαλέσει χρόνια ενεργό γαστρίτιδα (γαστρίτιδα τύπου Β). 
Η γαστρίνη διεγείρει την παραγωγή γαστρικού οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα. 
Σε H. pylori αποικισμό αυξάνεται η γαστρίνη, και η αύξηση των οξέων μπορεί να συμβάλει στην διάβρωση του βλεννογόνου και ως εκ τούτου στο σχηματισμό έλκους.

ΜΣΑΦ 
Μια άλλη σημαντική αιτία είναι η χρήση των ΜΣΑΦ. 
Ο γαστρικός βλεννογόνο αυτοπροστατεύεται από το γαστρικό οξύ με ένα στρώμα βλέννας, η έκκριση της οποίας διεγείρεται από ορισμένες προσταγλανδίνες. 
Τα NSAIDs εμποδίζουν την λειτουργία της κυκλοοξυγενάσης 1 (COX-1), η οποία είναι απαραίτητη για την παραγωγή αυτών των προσταγλανδινών. 
Τα εκλεκτικά COX-2 αντιφλεγμονώδη κατά προτίμηση αναστέλλουν την COX-2, η οποία είναι λιγότερο σημαντική στο γαστρικό βλεννογόνο, και περίπου υποδιπλασιάζεται ο κίνδυνος που σχετίζεται με τα ΜΣΑΦ για γαστρικό έλκος.

Άγχος
Το στρες λόγω σοβαρών προβλημάτων υγείας, όπως σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας, ονομάζεται έλκος από στρες. 
Το χρόνιο στρες  είναι συχνό σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο από άλλες αιτίες, όπως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ή η χρήση ΜΣΑΦ.

Δίαιτα 
Διατροφικοί παράγοντες όπως η καφεΐνη και ο καφές ή τα μπαχαρικά, που συχνά πιστεύεται ότι προκαλούν ή επιδεινώνουν τα έλκη, φαίνεται ότι έχουν μικρή επίδραση. 
Η αύξηση της κατανάλωσης αλκοόλ επηρεάζει, επίσης.

Άλλα
Αν και μερικές μελέτες έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ του καπνίσματος και του σχηματισμού έλκους,  άλλες έχουν δείξει προστατευτική δράση και έχουν διαπιστώσει ότι το κάπνισμα από μόνο του δεν είναι παράγοντας κινδύνου, εκτός εάν σχετίζεται με λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. 

Γαστρινώματα (Zollinger Ellison)
Σπάνιοι όγκοι που εκκρίνουν γαστρίνη, επίσης, μπορούν να προκαλέσουν πολλαπλά και δύσκολο να επουλωθούν  έλκη.

Τα σημεία και συμπτώματα του πεπτικού έλκους
Κοιλιακό άλγος επιγαστρικό που συσχετίζεται έντονα με τα γεύματα. 
Στην περίπτωση του δωδεκαδακτυλικού έλκους ο πόνος εμφανίζεται περίπου τρεις ώρες μετά τη λήψη ενός γεύματος
Φούσκωμα και κοιλιακή πληρότητα
Έκκριση σάλιου μετά από ένα επεισόδιο παλινδρόμησης για την αραίωση του οξέος στον οισοφάγο - αν και αυτό  σχετίζεται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Ναυτία και έμετοι
Απώλεια της όρεξης και απώλεια βάρους
Αιματέμεση λόγω της αιμορραγίας απευθείας από ένα γαστρικό έλκος, ή από βλάβη στον οισοφάγο από σοβαρό/συνεχή έμετο
Μέλαινες κενώσεις (δυσώδη κόπρανα σαν πίσσα, λόγω της παρουσίας του οξειδωμένου σιδήρου από την αιμοσφαιρίνη)
Σπάνια, ένα έλκος μπορεί να οδηγήσει σε γαστρική ή δωδεκαδακτυλική διάτρηση, η οποία οδηγεί σε οξεία περιτονίτιδα και απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση

Η καούρα και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) μετά τη χορήγηση κάποιας φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να εγείρει την υποψία για πεπτικό έλκος. Φάρμακα που σχετίζονται με το πεπτικό έλκος περιλαμβάνουν τα NSAIDs (μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα) που αναστέλλουν την κυκλοξυγενάση, και τα περισσότερα γλυκοκορτικοειδή (π.χ. δεξαμεθαζόνη και πρεδνιζολόνη)
Σε ασθενείς άνω των 45 ετών με πάνω από δύο εβδομάδες με τα παραπάνω συμπτώματα, η υποψία για  πεπτικό έλκος είναι αρκετά υψηλή ώστε να δικαιολογείται η ταχεία διερεύνηση με οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση

Το χρονοδιάγραμμα των συμπτωμάτων σε σχέση με το γεύμα, μπορεί βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ των γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών: το γαστρικό έλκος θα δώσει επιγαστρικό πόνο κατά τη διάρκεια του γεύματος, καθώς η παραγωγή γαστρικού οξέος αυξάνεται, καθώς η τροφή εισέρχεται στο στομάχι. 
Τα συμπτώματα του δωδεκαδακτυλικού έλκους αρχικά θα σταματήσουν μετά από ένα γεύμα, καθώς ο πυλωρικός σφιγκτήρας κλείνει για να συγκεντρώσει το περιεχόμενο του στομάχου και το οξύ δεν φθάνει το δωδεκαδάκτυλο. 
Στο δωδεκαδακτυλικό έλκος ο πόνος θα εκδηλωθεί ως επί το πλείστον 2-3 ώρες μετά το γεύμα, όταν το στομάχι αρχίζει να απελευθερώνει τα τρόφιμα και οξύ στο δωδεκαδάκτυλο

Επίσης, τα συμπτώματα των πεπτικών ελκών μπορεί να ποικίλουν ανάλογα με την τοποθεσία του έλκους και την ηλικία του ασθενούς
Επιπλέον, τα έλκη τείνουν να θεραπεύονται και να επαναλαμβάνονται και ως εκ τούτου ο πόνος να κρατήσει για λίγες μέρες και εβδομάδες και στη συνέχεια ελαττώνονται ή εξαφανίζονται. 
Συνήθως, τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι δεν αναπτύσσουν συμπτώματα εκτός αν προκύψουν επιπλοκές
Ο καύσος στην περιοχή του στομάχου διάρκειας μεταξύ 30 λεπτών και 3 ωρών, συνήθως συνοδεύει τα έλκη. 
Αυτός ο πόνος μπορεί να παρερμηνευθεί ως πείνα, δυσπεψία ή  καούρα. 
Ο πόνος συνήθως προκαλείται από το έλκος, αλλά μπορεί να επιδεινωθεί από τα οξέα του στομάχου που έρχονται σε επαφή με την περιοχή του έλκους. 
Ο πόνος που προκαλείται από το πεπτικό έλκος μπορεί να γίνει αισθητή οπουδήποτε από τον ομφαλό έως το στέρνο, μπορεί να διαρκεί από λίγα λεπτά έως αρκετές ώρες και μπορεί να είναι χειρότερος όταν το στομάχι είναι άδειο. Επίσης, μερικές φορές ο πόνος μπορεί να επιδεινωθεί το βράδυ και μπορεί συνήθως να ανακουφιστεί προσωρινά από την κατανάλωση τροφών που εξουδετερώνουν τα οξέα του στομάχου ή με τη λήψη αντιόξινων. 

Διάγνωση πεπτικού έλκους

Η διάγνωση γίνεται  είτε ενδοσκοπικά ή με βαριούχο γεύμα.
Το H. pylori μπορεί να διαγνωστεί με εξέταση αίματος για αντισώματα, με τεστ αναπνοής, με τεστ κοπράνων ή με βιοψία του στομάχου. 
Η δοκιμασία αναπνοής χρησιμοποιεί ραδιενεργό άνθρακα για τον εντοπισμό του H. pylori. 
Για να εκτελέσετε αυτή την εξέταση, ο ασθενής θα πρέπει να πιει ένα άγευστο υγρό το οποίο περιέχει  άνθρακα  που τα βακτήρια διασπούν. 
Μετά από μια ώρα, ο ασθενής θα κληθεί να φυσήξει σε μια σακούλα που είναι σφραγισμένη. 
Εάν ο ασθενής έχει προσβληθεί από H. pylori, το δείγμα αναπνοής θα περιέχει ραδιενεργό διοξείδιο του άνθρακα. 
Η δοκιμή αυτή παρέχει το πλεονέκτημα ότι είναι σε θέση να παρακολουθεί την ανταπόκριση στη θεραπεία. 
Η διάγνωση γίνεται και με βάση τα χαρακτηριστικά συμπτώματα. 
Ο πόνος στο στομάχι είναι συνήθως το πρώτο σήμα του πεπτικού έλκους. 
Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι γιατροί μπορεί να θεραπεύσουν έλκη χωρίς διάγνωση τους με ειδικά τεστ και παρατηρούν αν τα συμπτώματα υποχωρούν.
Η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση είναι μια μορφή ενδοσκόπησης και είναι γνωστή ως γαστροσκόπηση και διεξάγεται σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει υποψία για πεπτικό έλκος. 
Με άμεση οπτική αναγνώριση, η θέση και η σοβαρότητα ενός έλκους μπορεί να περιγραφεί. 
Εάν ένα πεπτικό έλκος διατρηθεί, αέρας θα διαρρεύσει από το εσωτερικό του γαστρεντερικού σωλήνα στην περιτοναϊκή κοιλότητα (η οποία κανονικά δεν περιέχει αέρα). 
Αυτό οδηγεί σε "ελεύθερο αέριο" μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. 
Αν ο ασθενής είναι όρθιος στην ακτινογραφία κοιλίας, το αέριο θα λάβει θέση κάτω από το διάφραγμα. 
Ως εκ τούτου, τα αέριο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στην ακτινογραφία θώρακος ή στην ακτινογραφία κοιλίας είναι σημείο διατιτραίνοντος πεπτικού έλκους.
Διαφορική διάγνωση πεπτικού έλκους

Καρκίνος στομάχου
Στεφανιαία νόσος
Φλεγμονή του βλεννογόνου του στομάχου 
Γαστρίτιδα
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Παγκρεατίτιδα
Ηπατική συμφόρηση
Χολοκυστίτιδα
Κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου
Πλευρίτιδα
Περικαρδίτιδα
Σύνδρομο άνω μεσεντερίου αρτηρίας
Πρόληψη πεπτικού έλκους

Η δίαιτα παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόκληση και στην πρόληψη των ελκών.

Ταξινόμηση πεπτικού έλκους

-Ανάλογα με την εντόπιση

1. Οισοφάγου
2. Στομάχου
3. Πολλαπλά έλκη
4. Δωδεκαδακτύλου
5. ΒλεννογόνουMucosa
6. Υποβλεννογόνια
7. Μυϊκά

-Ανάλογα με την περιοχή 

Δωδεκαδακτύλου (δωδεκαδακτυλικό έλκος)
Οισοφάγου (έλκος του οισοφάγου)
Στομάχι (γαστρικό έλκος)
Εκκόλπωμα του Meckel
-Ταξινόμηση κατά Johnson 

Τύπος Ι: Έλκος κατά μήκος του σώματος του στομάχου, πιο συχνά κατά μήκος της μικρότερης καμπύλης του στομάχου και δεν σχετίζεται με την υπερέκκριση οξέων.

Τύπος ΙΙ: Έλκος στο σώμα σε συνδυασμό με δωδεκαδακτυλικό έλκος. Σχετίζεται με υπερέκκριση οξέος.

Τύπος III:
Στο πυλωρικό κανάλι μέχρι 3 cm από τον πυλωρό. Σχετίζεται με υπερέκκριση οξέων.

Τύπος IV:
Εγγύς γαστροοισοφαγικό έλκος. 

Τύπος V: Έλκη σε όλο το στομάχι. 
Σχετίζονται με τη χρόνια χρήση ΜΣΑΦ (όπως η ιβουπροφαίνη).

Μακροσκοπική εμφάνιση του πεπτικού έλκους

Τα γαστρικά έλκη συνήθως εντοπίζονται στην περιοχή της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου. 
Το έλκος είναι ένα στρογγυλό έως ωοειδές έλλειμμα με διάμετρο 2 έως 4 cm, με μια ομαλή βάση και όρια. 
Αυτά τα όρια δεν είναι αυξημένα ή ακανόνιστα στην οξεία μορφή του πεπτικού έλκους, αλλά έχουν αυξημένα όρια και είναι φλεγμονώδεις στη χρόνια μορφή.
 Στην ελκώδη μορφή καρκίνου του στομάχου, τα όρια είναι παράτυπα. 
Γύρω από τον βλεννογόνο μπορεί να παρουσιαστούν ακτινικές πτυχώσεις, από ουλές.

Μικροσκοπική εμφάνιση του πεπτικού έλκους 
Ένα γαστρικό έλκος είναι ένα ελάττωμα του βλεννογόνου το οποίο διαπερνά το μυϊκού χιτώνα του βλεννογόνου και του χορίου υπό την επίδραση των οξέων. Κατά τη διάρκεια της ενεργού φάσης, η βάση του έλκους έχει 4 ζώνες: φλεγμονώδες εξίδρωμα, ινωδοειδής νέκρωση, κοκκιοποίηση ιστού και ινώδη ιστό. 

Θεραπεία πεπτικού έλκους
Η θεραπεία περιλαμβάνει τη διακοπή του καπνίσματος, την διακοπή των  ΜΣΑΦ, την διακοπή του αλκοόλ, και χορηγούνται φάρμακα για να μειώσουν τα οξέα του στομάχου.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για να μειώσουν τα οξέα είναι συνήθως είτε ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) ή ένας αποκλειστής Η2 για  τέσσερις εβδομάδες αρχικά.

Τα έλκη λόγω H. pylori αντιμετωπίζονται με ένα συνδυασμό φαρμάκων όπως αμοξικιλλίνη, κλαριθρομυκίνη, και PPIs. 
Η ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά αυξάνεται και έτσι η θεραπεία δεν είναι πάντα αποτελεσματική.

Η αιμορραγία από έλκη μπορεί να θεραπευθεί με ενδοσκόπηση.
Ανοικτή χειρουργική επέμβαση, γίνεται, συνήθως μόνο στις περιπτώσεις στις οποίες δεν είναι επιτυχής.

Οι ασθενείς που παίρνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) μπορεί να πάρουν ένα ανάλογο της προσταγλανδίνης (μισοπροστόλη), προκειμένου να βοηθήσει στην πρόληψη για τα πεπτικά έλκη.

Η ρανιτιδίνη και φαμοτιδίνη είναι και οι δύο ανταγωνιστές Η2, που παρέχουν ανακούφιση των πεπτικών ελκών, της καούρας και της δυσπεψίας. 
Μειώνουν την ποσότητα του οξέος στο στομάχι βοηθώντας στην επούλωση των ελκών. 

Σε περίπτωση απουσίας του H. pylori, 4 εβδομάδες θεραπεία με PPIs γίνεται.


-H. pylori 
Όταν υπάρχει λοίμωξη με H. pylori οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες είναι συνδυασμοί 2 αντιβιοτικών (π.χ. κλαριθρομυκίνη, αμοξικιλλίνη, τετρακυκλίνη, μετρονιδαζόλη) και ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ), μερικές φορές μαζί με μια ένωση του βισμούθιου.

Σε ανθεκτικές στη θεραπεία περιπτώσεις, 3 αντιβιοτικά (π.χ. αμοξικιλλίνη + κλαριθρομυκίνη + μετρονιδαζόλη) μπορεί να χρησιμοποιηθούν μαζί με ένα ΡΡΙ και μερικές φορές με ένωση βισμουθίου.

Μια αποτελεσματική θεραπεία πρώτης γραμμής για απλές περιπτώσεις, είναι η αμοξυκιλλίνη + μετρονιδαζόλη + παντοπραζόλη.

Η θεραπεία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού συνήθως οδηγεί σε θεραπεία της μόλυνσης, σε ανακούφιση των συμπτωμάτων και  τελική επούλωση των ελκών. Σε υποτροπή της λοίμωξης απαιτείται επανάληψη της θεραπείας, εάν είναι αναγκαίο, με άλλα αντιβιοτικά. 

Η διάτρηση του πεπτικού έλκους είναι μια χειρουργική έκτακτης ανάγκης και απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση. 
Τα περισσότερα αιμορραγικά έλκη απαιτούν ενδοσκόπηση επειγόντως για να σταματήσει η αιμορραγία με καυτηρίαση ή φαρμακευτική έγχυση.

Επιπλοκές πεπτικού έλκους
Γαστρεντερική αιμορραγία είναι η πιο συχνή επιπλοκή. Η αιφνίδια μεγάλη αιμορραγία μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Αυτό συμβαίνει όταν το έλκος διαβρώσει ένα από τα αιμοφόρα αγγεία, όπως τη γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία.

Διάτρηση (μια τρύπα στο τοίχωμα της γαστρεντερικής οδού). 
Συχνά οδηγεί σε καταστροφικές συνέπειες αν αφεθεί χωρίς θεραπεία. 
Η διάβρωση του γαστρεντερικού τοιχώματος από το έλκος οδηγεί σε διαρροή του στομάχου ή του εντερικού περιεχομένου στην κοιλιακή κοιλότητα. 
Η διάτρηση στην πρόσθια επιφάνεια του στομάχου οδηγεί σε οξεία περιτονίτιδα, αρχικά χημική και αργότερα βακτηριακή περιτονίτιδα. 
Το πρώτο σημείο είναι συχνά ξαφνικό έντονο κοιλιακό άλγος. 
Μεταγενέστερη διάτρηση  οδηγεί σε αιμορραγία λόγω της εμπλοκής της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας που βρίσκεται πίσω από το 1ο μέρος του δωδεκαδάκτυλου.

Η γαστρική απόφραξη της εξόδου. 
Είναι η μείωση του πυλωρικού στομίου  από ουλές και διόγκωση του γαστρικού άντρου και του δωδεκαδακτύλου λόγω πεπτικών ελκών.
Το Helicobacter pylori ως αιτιολογικός παράγοντας καθιστά 3 έως 6 φορές πιο πιθανό να αναπτυχθεί καρκίνος του στομάχου από το έλκος. 

πηγη